Le nouveau formulaire comporte une première page et trois parties.

- Première page

Elle reprend :

les données personnelles (déjà partiellement complétées) de la personne handicapée, ainsi qu’un code à barres ;
des informations concernant le formulaire :
- où le renvoyer (notre adresse) ;
- qui doit compléter chacune des 3 parties.
- Partie I

La personne handicapée doit compléter elle-même cette partie I (elle peut se faire aider par un proche, un ami, …), pour :

nous fournir ses renseignements personnels (état civil, composition de famille, études et formations, travail,…) ;
nous signaler si elle autorise notre médecin évaluateur à prendre contact avec son (ses) médecin(s) traitant(s).
- Partie II

Cette partie II concerne l’autonomie de la personne handicapée. La personne handicapée doit la compléter elle-même (elle peut se faire aider par un proche, un ami, …), mais elle peut aussi demander à son médecin traitant de la compléter.

- Partie III (secret médical)

La personne handicapée doit faire compléter cette partie III par son médecin traitant. Dans cette partie, le médecin traitant doit compléter, entre autres :

une rubrique intitulée « traitement prioritaire », si cette rubrique concerne son patient (cette rubrique remplace le texte de l’ancien formulaire 3&4, relatif à la procédure sur pièces) ;
deux rubriques concernant les « troubles visuels » et les « troubles auditifs », si l’une ou l’autre de ces rubriques (ou les deux) concernent son patient. Lorsque le médecin traitant complète l’une de ces rubriques (ou les deux) :
- s’il dispose d’une attestation de l’ophtalmologue et/ou du médecin ORL de son patient, il doit la (les) joindre au formulaire ;
- s’il n’en dispose pas, son patient doit demander lui-même cette (ces) attestation(s) à son ophtalmologue et/ou à son médecin ORL, puis la (les) joindre au formulaire.
Ces deux rubriques remplacent deux anciens formulaires qui sont désormais supprimés : l’ancien formulaire 5 (certificat d’examen oculaire) et l’ancien formulaire 6 (certificat d’examen auditif).
Le médecin traitant (ou la personne handicapée) peut joindre à cette partie III :

- des rapports récents et pertinents de spécialistes ;
- un rapport social, un rapport émanant d’un psychologue,…